I Pareri del Comitato
Orientamenti bioetici per i test genetici
SINTESI E RACCOMANDAZIONI
19 novembre 1999
P R E S E N T A Z I O N E
E' tradizione del Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) che
i suoi pareri siano accompagnati da una presentazione del
presidente in carica. In questo caso però l'elaborazione
del documento, anche a causa della complessità del tema e
dei frequenti aggiornamenti di carattere scientifico, etico e
giuridico, si è svolta nell'arco di oltre due anni e ha
quindi attraversato due successivi comitati: quello presieduto
dal prof. Francesco D'Agostino, giunto a scadenza nel dicembre
1998, e quello attuale, nominato nel marzo 1999.
L'avvio dell'elaborazione data da più lungo tempo, ed era
avvenuto per iniziativa del vice-presidente Angelo Fiori sotto lo
stimolo della rilevanza assunta dai test genetici in ambito
giudiziario, sia penale che civile. Al suo testo si aggiungeva
un'analisi di Livia Barberio Corsetti sui problemi etici e
deontologici collegati al monitoraggio e allo screening genetico
nell'ambiente di lavoro.
Il gruppo di lavoro costituito alla fine del 1997 (comprendente,
oltre ai due suddetti, Giovanni Chieffi, Isabella Maria Coghi,
Vittorio Danesino, Luigi De Carli, Renata Gaddini, Antonino
Leocata, Adriana Loreti Beghè, Alberto Piazza e Giulio
Tarro) si è avvalso della struttura portante elaborata da
Angelo Fiori e di contributi quali la riflessione di Renata
Gaddini sugli aspetti psicologici e di Sara Casati e Lucia
Galvagni (collaboratrici) sugli aspetti etici e sulla
documentazione bibliografica. Il coordinamento è stato
affidato ad Alberto Piazza, e una prima stesura del testo
è stata portata all'approvazione di massima del Comitato
il 18 dicembre 1998. Il nuovo Comitato ha affidato allo stesso
Alberto Piazza, che lo ha svolto con notevole impegno e con
grande equilibrio, il compito di aggiornare il testo anche in
relazione alla Convenzione europea di bioetica e agli ulteriori
sviluppi del dibattito bioetico. Erano infatti emersi temi quali
la tutela della privacy, il rischio di discriminazioni genetiche
nel campo assicurativo, l'accesso ai test (a volte inflazionato,
a volte difficile) e altri, che richiedevano ulteriori analisi.
Queste sono state compiute con l'ausilio del nuovo gruppo
costituito da Adriano Bompiani, Francesco Busnelli, Isabella
Maria Coghi, Luigi De Carli, Angelo Fiori, Carlo Flamigni,
Adriana Loreti Beghè (che insieme al collaboratore Luca
Marini ha aggiunto una parte sui profili del diritto
internazionale e comunitario), Demetrio Neri e Anna Oliverio
Ferraris.
Nel lavoro dell'uno e dell'altro Comitato è stato
essenziale il contributo di competenza e di partecipazione
creativa svolto, per la segreteria scientifica del CNB, da
Giovanni Incorvati.
Il parere sui test genetici è stato definitivamente
approvato dal CNB in data 19 novembre 1999, e, dopo un'ultima
revisione puramente redazionale, viene ora presentato in una
edizione ristretta delle Sintesi e raccomandazioni, e in
un'edizione completa. Il documento, quindi, è frutto di un
lavoro ampiamente collettivo, svolto in tempi successivi da
soggetti diversi, ai quali sono profondamente grato. Questo
è il motivo per cui riterrei arbitrario sovrapporre a
questo lavoro le mie opinioni, argomentando ed entrando nel
merito dei problemi. Desidero soltanto aggiungere che il lungo
iter di questo documento mostra quanto siano complesse e perfino
contraddittorie le implicazioni bioetiche dei test genetici. E
che perciò il parere, come e forse più di altri
risultanti dal Comitato Nazionale per la Bioetica, deve rimanere
aperto a ulteriori interpretazioni e aggiornamenti.
Il presidente Giovanni Berlinguer
1. Motivazioni, struttura e limiti del presente documento
I nuovi sviluppi della genetica, di notevole rilevanza
scientifica oltre che pratica, si avvalgono sostanzialmente delle
tecniche della biologia molecolare. E tutti pongono rilevanti
problemi bioetici: alcuni sono stati individuati nelle loro linee
essenziali fin dalle prime applicazioni del modello a doppia
elica, mentre altri si sono presentati con il procedere delle
conoscenze e delle prospettive di applicazione pratica. Si
può anzi affermare che la dinamica tecnologica a largo
spettro della biologia molecolare ha avuto un ruolo essenziale
nel far emergere il tema bioetico nella sua configurazione
più recente.
Tra i numerosi problemi di natura bioetica, quello dei test
genetici ha assunto negli ultimi tempi una rilevanza sempre
maggiore. Con tale espressione si intende il complesso di analisi
volte:
a) all'identificazione, prima o dopo la nascita, di anomalie
genetiche nel DNA dell'individuo, ritenute responsabili di gravi
malattie già in atto o ad insorgenza futura, ovvero di
suscettibilità e/o predisposizione all'insorgenza di
patologie multifattoriali complesse;
b) alla tipizzazione di regioni del DNA contenuto sia nel nucleo
cellulare sia nei mitocondri, allo scopo di individuare i tratti
che identificano ciascun individuo, o gruppi di individui, in
base alla loro costituzione genica.
Nella prima parte del documento, dopo l'introduzione di alcune
nozioni generali sul DNA e sulle principali tecnologie per
manipolarlo (biotecnologie), vengono definiti i test genetici e
descritte le loro applicazioni, sia nel campo della promozione
della salute, sia nei campi che non riguardano la salute
dell'individuo o della collettività.
In una seconda parte si documenta lo stato dell'arte in Italia,
con un censimento delle strutture che attuano test genetici, e
della legislazione attuale di riferimento.
Nella terza parte infine vengono trattate, prima in termini
generali, poi per argomenti specifici, le varie implicazioni
bioetiche del complesso problema.
Concludono il documento un capitolo sulla normativa comunitaria
ed internazionale ed un glossario dei principali termini
usati.
I test genetici per lo studio degli animali e delle piante e
il problema della terapia genica meritano, per la loro
complessità, una trattazione specifica che non viene
inclusa in questo documento.
2. Test genetici e screening
Per test genetici si intendono comunemente le "analisi di
specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione,
nonché ogni altro tipo di indagine del DNA o dei
cromosomi, finalizzate ad individuare o a escludere modificazioni
(del DNA) verosimilmente associate a patologie genetiche".
Possono venire schematicamente classificati in almeno sei tipi
principali:
A) Test diagnostici (anche: sintomatici), finalizzati alla
conferma di una diagnosi clinica o alla caratterizzazione di un
quadro patologico sospettato, ma non definitivamente inquadrato
dalla obiettività clinica. Alcuni di questi test vengono
utilizzati per identificare gli eterozigoti (portatori sani) per
mutazioni comuni, che presentano un aumento del rischio
riproduttivo, qualora anche il loro partner sia eterozigote per
lo stesso gene mutato.
B) Test presintomatici o preclinici: identificano una mutazione
che inevitabilmente porta alla comparsa di una malattia nel corso
della vita. Per definizione, sono presintomatici i test applicati
nella diagnosi prenatale e quelli che, all'interno delle famiglie
a rischio, identificano i portatori di geni associati a malattie
ad esordio tardivo (ad es.: corea di Huntington).
C) Test prognostici. La caratterizzazione delle varie mutazioni
e la successiva correlazione fenotipo-genotipo consentono spesso
di attribuire a determinati genotipi quadri clinici con
caratteristiche di gravità clinica e di decorso
prognostico diversi. La conoscenza dei risultati di questi test,
associata alla sintomatologia clinica, consente al medico di
programmare terapie meno aggressive e modulate, ed è di
aiuto al paziente ed ai suoi familiari.
D) Test predittivi di suscettibilità genetica: consentono
l'individuazione di genotipi che - in seguito all'esposizione a
fattori ambientali favorenti, oppure in seguito ad altri fattori
genetici scatenanti - comportano un rischio più grande di
sviluppare una determinata patologia.
E) Test per l'identificazione degli eterozigoti. Nel caso di
alcune malattie genetiche particolarmente frequenti, come ad
esempio la talassemia, la fibrosi cistica, alcune
mucopolisaccaridosi, è possibile identificare i portatori
eterozigoti a livello della popolazione. Queste attività,
quando effettuate in maniera ottimale e soprattutto quando
associate ad una larga diffusione dell'informazione, hanno il
risultato di ridurre l'incidenza della patologia in esame.
F) Indagini medico-legali. La disponibilità di un gran
numero di marcatori polimorfici, evidenziabili con tecniche
relativamente semplici ed anche su tessuti in cattivo stato di
conservazione, consente l'accertamento di paternità o
l'attribuzione di tracce biologiche a determinati individui, con
un grado di probabilità molto elevato.
Si usa l'espressione test genetico individuale per
sottolinearne la differenza rispetto allo screening genetico:
oggetto del primo sono l'individuo o membri di famiglie; oggetto
del secondo è una popolazione intera o una sua parte, i
cui individui, considerati singolarmente, hanno poche
possibilità di essere identificati come affetti da - o a
rischio di - malattie con base genetica, a causa della
aspecificità o assenza di sintomi; tuttavia essi possono
trarre beneficio da ricerche ulteriori o da misure preventive
dirette. A differenza di altri esami di laboratorio, i test
genetici presentano alcuni tratti che li rendono peculiari nel
campo delle indagini medico-cliniche. Infatti:
- I test genetici possono predire i rischi di future patologie;
molto raramente però tali rischi costituiscono
certezza.
- La conferma della predizione di un test genetico non sempre
può essere avvalorata da altri segni clinici o strumentali
indipendenti. In tal caso la predizione sarà confermata
solo dalla comparsa della malattia.
- I risultati spesso pongono la coppia di fronte ad opzioni che
comportano scelte riproduttive e includono la diagnosi prenatale,
l'inseminazione eterologa, l'interruzione della gravidanza,
l'adozione. Tali opzioni possono essere in contrasto con i
principi etici o la fede religiosa della coppia.
- I risultati del test possono fornire informazioni genetiche
riguardanti il futuro stato di salute di parenti prossimi di chi
si sottopone al test, indipendentemente dal loro stato di salute
attuale.
- Per molte malattie genetiche non vi sono terapie efficaci e
risolutive, ma solo cure palliative o di contenimento, in grado
di alleviare alcune complicanze.
- I soggetti che, senza esserne affetti, vengono identificati
come a rischio per determinate malattie, possono andare incontro
a stress psicologici, subire discriminazioni, incontrare
difficoltà nella vita di relazione, nell'accesso al
sistema sanitario, al sistema assicurativo, al lavoro.
- Per la diagnosi e l'interpretazione dei test può essere
discriminante l'appartenenza ad un dato gruppo etnico.
- Il personale socio-sanitario con esperienze di consulenza
genetica, ed il numero di laboratori pubblici in grado di
effettuarla, sono insufficienti.
I programmi di screening genetici vengono comunemente
classificati in quattro gruppi, a seconda del momento in cui
viene effettuato il test:
- Prenatali (durante la gravidanza; es.: sindrome di Down,
emoglobinopatie, ecc.);
- Neonatali (es.: fenilchetonuria);
- In adolescenti (es.: negli Stati Uniti ed in Canada, portatori
di malattia di Tay-Sachs);
- In adulti (es.: in Sardegna, identificazione, prima del
matrimonio o della gravidanza, di portatori della
talassemia).
Obiettivi eticamente rilevanti dei test e degli screening
genetici sono:
· Contribuire al miglioramento della salute delle persone
affette da una patologia genetica; e/o
· Permettere ai portatori di un gene che si esprime o si
esprimerà in una malattia, di effettuare scelte
riproduttive sulla base delle informazioni il più
possibile esaurienti, al fine di assicurare loro pari
opportunità al momento di tali scelte; e/o ·
Contribuire ad alleviare ansie di famiglie o comunità, di
fronte alla prospettiva di essere affette da gravi malattie
genetiche.
3. Ricerca scientifica
Non interessa in questa sede ribadire la necessità di
una buona ricerca scientifica e di un rigoroso controllo
scientifico dei test genetici. Si tratta piuttosto di indagare le
ragioni di possibile conflitto tra le esigenze della ricerca
scientifica e il diritto alla riservatezza di cui deve godere il
singolo individuo al riguardo delle informazioni genetiche che lo
concernono. Le ultime disposizioni legislative in Italia hanno
considerato in maniera più specifica rispetto al passato
le esigenze della ricerca scientifica, con l'inserimento di
alcune semplificazioni e agevolazioni riguardo al trattamento dei
dati. L'art. 5 del d. lgs. 282/1999 ha anzitutto escluso la
necessità del consenso per il trattamento dei dati idonei
a rivelare lo stato di salute - nel caso che il trattamento sia
finalizzato a scopi di ricerca scientifica in campo medico,
biomedico o epidemiologico -, ma solo "qualora la ricerca sia
prevista da un'espressa disposizione di legge o rientri nel
programma di ricerca biomedica o sanitaria di cui all'art. 12-bis
del d.l. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni o
integrazioni". Il d.lgs. 281/1999, riguardante proprio il
trattamento dei dati personali effettuato per scopi di ricerca
scientifica, ha poi previsto la possibilità di introdurre
nei codici di deontologia e di buona condotta, sottoscritti in
base all'art. 31 della L. 675/1996, modalità semplificate
per la prestazione del consenso al trattamento dei dati
sensibili. Sembra pertanto che tali disposizioni - ferma restando
la necessità dell'apposita autorizzazione del Garante -
possano essere applicate anche al trattamento dei dati genetici.
Si ritiene opportuno che, in analogia con quanto previsto dai
bandi della Comunità Europea per il finanziamento della
ricerca, una parte dei fondi stanziati in Italia per la ricerca
genetica venga specificamente destinata allo studio dei problemi
etici associati ai progressi tecnico-scientifici di tale
disciplina e al loro impatto antropologico e sociale.
4. Consulenza genetica
Si struttura come un processo di comunicazione da parte del
genetista medico. Processo finalizzato ad aiutare gli individui
affetti da - o a rischio di - una malattia ereditaria, a metterli
in grado di comprendere la natura della malattia, la sua
trasmissione nella famiglia, e le opzioni possibili nella
pianificazione familiare e nella gestione della malattia.
Tale consulenza genetica richiede competenze
tecnico-scientifiche, etiche e psicologiche, rivolte, da un lato,
a permettere scelte libere e responsabili del o dei potenziali
fruitori e, dall'altro, a garantire, con l'imparzialità
dell'informazione, la non direttività da parte del
consulente.
All'interno di un servizio di consulenza genetica adeguato, si
dovrebbero fornire ai potenziali fruitori gli strumenti per la
comprensione della malattia genetica: ad esempio, che cosa
s'intende per malattia monofattoriale o multifattoriale; quale il
significato dei possibili risultati del test; e ancora,
l'eventualità di risultati falsi negativi o falsi
positivi, il significato dell'approccio probabilistico alla
diagnosi, i concetti di predisposizione alla malattia e di
fattore di rischio.
I dati del singolo test devono essere sempre accompagnati da
informazioni sulla natura della malattia, sulla sua
gravità e sulla prognosi, sull'esistenza di una terapia
efficace, sui meccanismi genetici che la rendono manifesta, ed
infine sull'entità del rischio di trasmissione.
Nel momento della comunicazione dei risultati si può
quindi prevedere una fase ulteriore di consulenza, sempre nel
rispetto della volontà del soggetto, volta a permettere
una corretta e piena comprensione dell'informazione ottenuta.
Comunque la consulenza genetica deve essere prestata sempre prima
di qualsiasi indicazione di test genetici, in un continuo dialogo
tra fruitore potenziale e consulente.
Una situazione particolarmente delicata si ha
nell'eventualità di un coinvolgimento di minori o di
malati mentali. In tali casi la comunicazione deve avvenire in
modi semplici e graduali, che diano importanza allo scambio col
paziente, alla sua comprensione della proposta, come al suo
consenso al test, quando questo sia indicato. Nel caso dei
bambini e dei malati mentali, infatti, spesso la comunicazione e
la decisione di praticare test genetici vengono demandate ai
genitori, ai familiari o ai tutori; si trascura invece il
rapporto con i diretti interessati, e si rinuncia a priori alla
possibilità di sollecitare in essi uno sviluppo graduale
della propria capacità di decisione.
5. Test genetici sui gameti e sull'embrione preimpiantato
Ferme restando le posizioni etiche differenziate riguardo allo
stesso impiego delle tecniche di fecondazione assistita, sulle
quali il Comitato si è già espresso in precedenti
documenti (vedi ad esempio Diagnosi prenatali del 18 luglio 1992,
Parere del CNB sulle tecniche di procreazione assistita. Sintesi
e conclusioni del 17 giugno 1994 e La fecondazione assistita.
Documenti del Comitato Nazionale per la Bioetica del 17 febbraio
1995), si deve rilevare come la continua acquisizione di sequenze
del DNA e l'identificazione di nuovi geni mette a disposizione un
numero crescente di sonde molecolari che riconoscono mutazioni
responsabili di malattie ereditarie e congenite.
Interventi diagnostici con tecniche non distruttive possono
essere effettuati sulla cellula uovo non fecondata col prelievo
del globulo polare. Questa tecnica, non esente da complicazioni
diagnostiche insite nella stessa meccanica cromosomica durante il
processo di disgiunzione, è applicabile per saggiare la
presenza soprattutto di mutazioni geniche, piuttosto che di
aberrazioni cromosomiche, sia di numero che di struttura. Sullo
zigote non è evidentemente possibile alcun intervento
diagnostico che non sia distruttivo. Tale intervento è
possibile, senza compromettere lo sviluppo dell'embrione, a
partire dall'embrione allo stadio di 4-8 cellule, con il prelievo
di uno o più blastomeri, fino allo stadio di blastocisti,
con il prelievo di cellule trofoectodermiche. Sul materiale
prelevato può essere eseguita l'analisi diretta del DNA, o
l'analisi cromosomica con appropriate sonde molecolari.
L'approccio non invasivo può avere interesse per la
determinazione di errori congeniti del metabolismo, mediante
saggi biochimici effettuati sul terreno di coltura, nel quale
vengono mantenuti gli embrioni prodotti per fecondazione in
vitro. Va sottolineata l'importanza dell'attendibilità di
tali test e il problema del loro rischio, la cui valutazione
è associata a quella del rischio della fecondazione
assistita. Questo a sua volta dipende prevalentemente dal
processo di fecondazione e di trasferimento in utero, piuttosto
che dalle successive manipolazioni necessarie per un intervento
diagnostico. Nel corso del processo naturale di fecondazione la
perdita di prodotti del concepimento nel processo naturale
raggiunge valori prossimi al 75-80%, mentre tale valore sale
all'85-90% dopo la fecondazione in vitro ed il trasferimento in
utero di un singolo embrione. Fatta questa premessa, quasi tutta
la letteratura riferisce che la frequenza di malformazioni
congenite nei bambini nati a seguito di fecondazione assistita
è molto simile a quella che si osserva nei bambini nati
dopo concepimento naturale.
Gli ostacoli che si frappongono a una perfetta comprensione
dei dati sono:
a) il fatto che l'età media delle donne trattate per
sterilità è più elevata della norma e che
molte casistiche non tengono conto delle differenti classi di
età;
b) l'elevata percentuale di aborti (circa il 30%) e la mancanza
di dati sugli aborti preclinici; va inoltre ricordato che anche
per gli aborti ha rilievo il rapporto con l'età, e che le
indagini genetiche sul materiale abortivo sono pochissime;
c) il fatto che i bambini nati da fecondazioni assistite vengono
sottoposti ad esami clinici particolarmente accurati, e
certamente molto più numerosi e sofisticati di quelli
eseguiti per i bambini nati da concepimento spontaneo, nei quali
quindi molte malformazioni minori potrebbero passare inosservate.
Ancora più complessa è la valutazione dei rischio
genetico dei bambini nati dopo iniezione intracitoplasmatica di
spermatozoi (ICSI), al quale il documento dedica alcune
riflessioni. Poiché la ICSI viene sperimentata
direttamente sull'uomo, solo il tempo, l'accumulo dei dati ed un
accurato monitoraggio potranno dare risposte affidabili circa i
limiti e i rischi reali di questa tecnica.
6. La diagnosi di predisposizione
Il progredire delle conoscenze sul genoma umano determina un
ampliamento ed una accelerazione delle ricerche genetiche. Esse
potranno permettere, in un futuro più o meno prossimo, di
estendere l'indagine genetica non solo alla diagnosi di un numero
crescente di malattie ereditarie, ma anche all'accertamento di
eventuali "predisposizioni genetiche" a patologie poligeniche o
multifattoriali. Queste ultime, anche se non sono definibili come
malattie genetiche in senso proprio (dato che risultano legate
alla presenza di fattori ambientali esogeni od endogeni), hanno
comunque una trasmissione ereditaria, per il fatto che colpiscono
preferibilmente soggetti con un particolare genotipo.
Di conseguenza si svilupperanno tecniche di accertamento, nel
neonato e nell'adulto, tanto della predisposizione all'insorgenza
tardiva ("late onset") di malattie, quanto della
suscettibilità su base genetica all'azione di agenti
patogeni presenti nell'ambiente di vita o di lavoro. Un tipico
esempio di malattia la cui insorgenza può essere prevista
alquanto agevolmente da un test genetico è la corea di
Huntington, che è associata ad una singola e ben nota
mutazione in uno specifico gene. I ricercatori sono infatti
riusciti ad identificare tanto il gene coinvolto nella malattia,
quanto la sua localizzazione cromosomica; hanno inoltre rilevato
nei soggetti che ne sono affetti la presenza di sequenze
trinucleotidiche ripetute molte volte all'interno del gene; essi
quindi sono in grado di prevedere con accuratezza se un individuo
portatore svilupperà la malattia. Ben più ardua
appare invece la possibilità di predire lo sviluppo di
malattie assai più comuni, quali alcuni processi
neoplastici e talune patologie cardiovascolari, dal momento che
alla loro manifestazione concorrono mutazioni in diversi geni. E'
risaputo ad esempio che il rischio di sviluppare un cancro del
colon aumenta in presenza di una mutazione in cinque geni
differenti, mentre una mutazione in almeno due geni distinti
determina una predisposizione al cancro della mammella.
Il mancato riscontro di tali mutazioni non esclude tuttavia in
assoluto la possibilità che il soggetto possa essere
affetto in futuro dai suddetti tumori. Emblematico è il
caso del cancro della mammella. Una donna su dieci nel mondo
occidentale è candidata ad ammalarsi di tale malattia
entro gli 85 anni di età, con una mortalità pari al
25% delle donne affette. Tuttavia soltanto il 5% dei tumori della
mammella sono ereditari e solo l'80% di essi possono essere
ricondotti a mutazioni a carico di due geni denominati BRCA1 e
BRCA2. E' evidente pertanto che test genetici specifici per il
BRCA1 ed il BRCA2 non saranno in grado di svelare tutte le
condizioni di predisposizione al cancro della mammella, sia nelle
sue forme ereditarie, sia, a maggior ragione, in quelle non
ereditarie.
7. Strutture e legislazione in Italia
La seconda parte del documento illustra il numero e la
distribuzione geografica delle strutture sanitarie che in Italia
operano nel campo della diagnostica citogenetica e molecolare, ed
il quadro legislativo di riferimento.
Nel 1996 risultavano complessivamente 174 laboratori, 135
pubblici e 39 privati, di cui 83 al Nord, 39 al Centro, 35 al Sud
e 17 nelle Isole.
Più numerose sono le strutture operanti nel campo della
citogenetica (125), rispetto a quelle attive nella diagnosi
molecolare (72). Nell'anno 1996 sono state effettuate globalmente
24.255 diagnosi molecolari (22.479 postnatali e 1.776 prenatali).
Nel 1997 l'attività è aumentata del 100%, con un
numero totale di analisi pari a 48.458 (46.158 postnatali e 2.300
prenatali). Questa attività ha una distribuzione sul
territorio nazionale che riflette il numero dei laboratori attivi
nelle singole regioni. Infatti il numero delle diagnosi
molecolari è stato di 12.340 nel 1996 e 29.818 nel 1997
nelle regioni del Nord e, rispettivamente, 5.137 e 11.145 nelle
regioni Centrali e 6.778 e 7.495 nelle regioni del Sud/Isole.
Complessivamente nel 1996 sono state diagnosticate a livello
molecolare circa 142 malattie. Questo numero appare elevato se
commisurato al numero globale di patologie diagnosticate a
livello molecolare nello stesso periodo in Europa (354) nei 280
laboratori diagnostici (compresi quelli italiani), censito
dall'European Directory of DNA Laboratories (EDDNAL). Le malattie
per cui è stato richiesto il numero più alto di
diagnosi sono, come era da attendersi, quelle che presentano una
più elevata frequenza nella popolazione, come le
talassemie e le emoglobinopatie (5.135 diagnosi nel 1996), la
fibrosi cistica (4.742 diagnosi nel 1996), il ritardo mentale
legato al cromosoma X (2.790 diagnosi nel 1996), la distrofia
muscolare di Duchenne e Becker (1689 diagnosi nel 1996).
La lettura di questi dati non ci deve far dimenticare il
probabile squilibrio tra la quantità di richieste di
sottoporsi a test genetici, anche nei casi in cui non sussiste
una reale necessità, per un verso, e le difficoltà
di conoscenza e di accesso a tali test, per contro, da parte di
chi ne potrebbe trarre beneficio. Va comunque sottolineato che su
questo argomento non sono disponibili dati certi, né sono
note ricerche in atto. L'art. 16 (intitolato proprio ai dati
genetici) del recentissimo D.Lgs. 30 luglio 1999, n. 281 (che
detta "disposizioni in materia di trattamento dei dati personali
per finalità storiche, statistiche e di ricerca
scientifica") contiene norme specifiche per i dati genetici: "Il
trattamento dei dati genetici da chiunque effettuato è
consentito nei soli casi previsti da apposita autorizzazione
rilasciata dal Garante (autorità prevista dalla legge del
31 dicembre 1996, n. 675: Tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che - entro
l'ampia nozione di trattamento dei dati personali fornita
dall'art. 1, comma 2, lettera b - senza dubbio si riferisce anche
ai test genetici), sentito il Ministro della Sanità, che
acquisisce, a tal fine, il parere del Consiglio Superiore di
Sanità.
I trattamenti autorizzati dal Garante possono essere
proseguiti fino al rilascio dell'autorizzazione prevista dal
presente comma, che in sede di prima applicazione della presente
disposizione è rilasciata entro dodici mesi dalla data
della relativa entrata in vigore". Di conseguenza la delicatezza
dei dati genetici ha, in sede legislativa, indotto a circondare
di ulteriori cautele il rilascio dell'autorizzazione
dell'Autorità Garante. Questa infatti:
1) deve essere specifica, e non può essere semplicemente
quella rilasciata per il trattamento dei dati sanitari;
2) è necessaria per il trattamento dei dati genetici
effettuato da qualsiasi soggetto (e non soltanto per quello
attuato dagli enti pubblici);
3) è subordinata al parere del Ministro della
Sanità (ma non è chiaro se tale parere debba
ritenersi vincolante o meno); 4) sembra implicare una competenza
all'identificazione dei casi (e dunque anche delle
finalità) per i quali il trattamento è
consentito.
8. Il progetto Genoma Umano
La ricerca di tutti i geni del genoma umano, attualmente in
corso, e di cui si prevede la conclusione entro il 2005, suscita
anche problemi etici.
In primo luogo è la nozione stessa di
responsabilità individuale che può vedere spostati
i propri confini: il rapido aumento di conoscenze relative alla
determinazione genetica del carattere individuale e dei relativi
comportamenti, apre un più ampio ventaglio di sfumature
intermedie tra imputabilità e non imputabilità, e
rende più incerte le tradizionali scansioni. Il problema
centrale di una conoscenza sempre più estesa dei nostri
geni sarà tuttavia quello della discriminazione genetica.
Una delle fonti di questo pericolo è data dall'intervallo
di tempo sicuramente lungo tra la previsione o la diagnosi di una
patologia genetica (o comunque associata a geni), e il momento in
cui è possibile mettere in atto una terapia
efficace.
La specificità di una malattia causata o prevista dal
nostro assetto genico, ma non curabile, può essere
occasione di discriminazioni nei confronti:
a) dell'individuo sano cui venga fatta la prognosi della
malattia, nel caso in cui tale informazione sia accessibile a
terzi, per esempio al datore di lavoro o alla compagnia
assicuratrice;
b) dell'individuo affetto dalla malattia, nel caso in cui
l'accesso ai servizi sanitari e sociali venga differenziato a
seconda delle possibilità terapeutiche;
c) sia di chi è a rischio, che di chi è affetto
dalla malattia, a causa della scarsa disponibilità di
servizi di consulenza genetica nell'ambito dei sistemi sanitari
nazionali, dato l'alto costo che ha la formazione di personale
qualificato.
Il progetto Genoma Umano ha sollevato anche altre
preoccupazioni:
- Il timore che i suoi risultati possano condurre non solo alla
discriminazione di gruppi di individui, ma anche alla loro
stigmatizzazione.
- L'eventualità che, per motivi commerciali o richieste
di brevetti, non si possa accedere liberamente a informazioni
risultanti da nuove scoperte compiute dalla comunità
scientifica.
- La riduzione dell'essere umano alle sue sequenze di DNA, con
attribuzione di problemi sociali, e di altri problemi specifici
dell'uomo, a cause genetiche.
- L'annullamento del rispetto per i valori, le tradizioni e
l'integrità delle popolazioni, delle famiglie e degli
individui.
- Un impegno della comunità scientifica inadeguato a
pianificare e a condurre la ricerca genetica secondo protocolli e
strategie aperti al pubblico.
L'Organizzazione del Genoma Umano (HUGO), una comunità
internazionale senza fini di lucro, cui appartengono scienziati
che svolgono queste ricerche, ha fornito criteri guida e
procedure, allo scopo di rendere ingiustificate tali
preoccupazioni e di assicurare il raggiungimento di alcuni
standard etici. Essa ha posto alla base delle proprie
raccomandazioni i seguenti quattro principi:
· Il riconoscimento che il genoma umano è parte di
un "patrimonio" comune all'umanità intera.
· L'adesione alle norme internazionali sui diritti
dell'uomo.
· Il rispetto per i valori, le tradizioni, la cultura e
l'integrità di chi è soggetto di ricerche
genetiche.
· L'accettazione e la rivendicazione dei principi della
dignità umana e della libertà.
Tali principi, in parte sviluppati anche nel documento "Genoma
Umano" del CNB (1994), fanno parte integrante della Dichiarazione
universale sul Genoma Umano e sui diritti dell'uomo adottata
dall'UNESCO nel novembre 1997, nella quale alla dizione
"patrimonio comune" viene attribuito un valore "simbolico".
9. Medicina predittiva e diritto di non sapere
Le applicazioni più immediate delle moderne conoscenze
genetiche e dei progressi compiuti nell'analisi del genoma umano
mediante tecniche di biologia molecolare, riguardano innanzitutto
la possibilità di una diagnosi prenatale. In una prima
modalità, questa è finalizzata alla identificazione
di alterazioni genetiche responsabili di specifiche malattie
ereditarie, che si manifesteranno alla nascita o comunque in
epoca neonatale. In ogni caso deve essere preceduta dal momento
della consulenza genetica, per accertare la consistenza effettiva
della indicazione, illustrarne gli eventuali rischi, le
possibilità di errore, e i problemi etici in caso di
positività dell'indagine diagnostica.
Ben più complessi sono i problemi sollevati dalla
diagnosi pre- o post-natale, mediante analisi del DNA, di
malattie genetiche ad insorgenza tardiva, la cui manifestazione
clinica si realizzerà cioè in età
adulta.
La prescrizione di un test genetico in una fase
pre-sintomatica risulterebbe infatti ineccepibile in presenza di
una adeguata terapia o qualora fosse quanto meno possibile
modificare l'evoluzione della malattia, riducendone le possibili
complicanze, mediante un trattamento medico precoce; appare
invece quanto meno discutibile per tutte quelle condizioni, per
le quali non è di fatto disponibile alcun rimedio
terapeutico. La nascita di una moderna "medicina molecolare" di
tipo predittivo impone pertanto una riconsiderazione complessiva
dei benefici e dei danni apportati dalla scienza medica. E'
indiscutibile che ogni individuo abbia diritto di conoscere il
proprio genotipo; ma accanto al diritto di sapere si dovrebbe
riconoscere anche il diritto di non sapere, soprattutto in quei
casi in cui una conoscenza preventiva della malattia porterebbe
soltanto ad una anticipazione delle sofferenze, senza concreti
vantaggi in termini terapeutici. Emblematico è il caso
delle famiglie in cui sono presenti individui affetti dalla
già citata corea di Huntington. In questi casi, infatti,
l'analisi familiare può incontrare notevoli
difficoltà non solo per la impossibilità di
ottenere campioni da uno o più membri della progenie, ma
anche per la volontà della madre di voler sì
conoscere il rischio di malattia del proprio feto, ma non il
proprio.
La medicina molecolare introduce all'interno del rapporto
medico-paziente un nuovo tipo di approccio alla fase prognostica.
I test genetici infatti non identificano sempre la presenza di
una determinata malattia, seppur in una fase iniziale del suo
sviluppo, ma piuttosto la presenza di una mutazione in un gene in
grado di determinare l'insorgenza della malattia. Tale condizione
potrà essere variamente definita con i termini di
"predisposizione", di "suscettibilità", di rischio
"potenziale", ovvero "probabile". Ma le indicazioni prognostiche
che si possono trarre da tali indagini sono del tutto diverse
rispetto a quelle offerte da altri esami diagnostici, dato che
esse individuano un "rischio", più che una malattia nella
sua fase iniziale.
La capacità di predire con certezza - attraverso
l'analisi del genoma in epoca prenatale o della costituzione
genetica di individui adulti - che un soggetto si ammalerà
di una determinata malattia o che, pur ancora in perfetta salute,
è comunque predisposto a contrarre determinate patologie,
può anche comportare un costo elevato in termini
psicologici e sociali. È infatti possibile sottoporre
l'individuo a discriminazione in vari ambiti della sua vita
quotidiana (sul lavoro, da parte di società assicuratrici,
o addirittura del proprio partner), spesso soltanto sulla base di
una maggiore probabilità, ma non della certezza assoluta,
che un giorno egli possa ammalarsi. Si pone pertanto la
necessità di proteggere il singolo individuo da un cattivo
uso delle informazioni genetiche, tale da condurre a
comportamenti collettivi discriminanti e limitativi, a qualsiasi
livello, della libertà e dei diritti individuali.
La stessa possibilità di modificare od eliminare parte
del patrimonio genetico considerato dannoso potrebbe dare nuovo
impulso a programmi di miglioramento della specie umana, eredi di
culture di prevaricazione mai del tutto sopite nella
società, ispirate ad un rigido "determinismo genetico" che
non tiene conto a sufficienza dell'influenza rilevante
dell'ambiente nella determinazione del fenotipo. L'eventuale
attuazione di tali programmi, ma anche l'opposta e altrettanto
perniciosa demonizzazione dei progressi della genetica moderna,
potranno essere scongiurate soltanto con una corretta ma diffusa
informazione sulle attuali conoscenze, sui limiti e sulle
potenzialità effettive della genetica.
Sotto il profilo di una regolazione legislativa, l'accesso
alla medicina predittiva deve essere consentito ai soggetti
maggiorenni e capaci di autodeterminarsi. Tale questione si lega
al "diritto di non sapere" che va loro riconosciuto, in quanto
potere di impedire la conoscenza di informazioni che li
riguardano. Se la comunicazione del dato sanitario
all'interessato, in base all'art. 23 L. 675/1996, può
essere effettuata solo da un medico, l'informazione del dato
genetico ripropone una situazione analoga a quella della
conoscenza dell'esistenza di patologie mortali o di malattie
incurabili. Nell'ambito del Consiglio d'Europa, la
Raccomandazione N. R(97) 5 suggerisce una soluzione articolata
riguardo alla comunicazione di "scoperte inattese" a persone
sottoposte ad indagini genetiche. La questione non è stata
ancora affrontata dal legislatore italiano: di essa si occupa
tuttavia il codice di deontologia medica (art. 30). Un'ipotesi
particolare concerne le informazioni genetiche richieste ai
parenti del soggetto che intende sottoporsi a test. In questo
caso il diritto di autodeterminarsi liberamente in ordine alla
propria sfera privata dipende dalle determinazioni di altro
soggetto; si tratta perciò di decidere se sussista o meno
un obbligo di comunicare le informazioni genetiche e che cosa
possa verificarsi in caso di diniego.
In merito può essere menzionato un recentissimo
pronunciamento (uno dei primi in Europa) dell'Autorità
Garante per la protezione di dati personali: sul caso di una
donna che si è sottoposta ad indagini genetiche a scopo di
procreazione, il Garante ha ritenuto che non si violi né
la legge 675/1996, né l'obbligo del segreto professionale
se si acquisiscono presso cliniche e ospedali i dati genetici di
un parente (nella fattispecie, il padre della donna) che rifiuta
il proprio consenso o semplicemente non lo ha dato. E' stato di
conseguenza autorizzato l'accesso d'ufficio alle informazioni
genetiche, poiché le esigenze di tutela della vita umana
sono state considerate prevalenti rispetto al diritto alla
riservatezza.
Un tale tipo di soluzione andrebbe peraltro esteso, anche per
tenere conto della configurazione del diritto di non sapere,
quando questo sia in conflitto con il contrapposto interesse di
terzi quali il coniuge o il convivente (il che condurrebbe ad
escludere un diritto di non sapere senza limiti), e inoltre per
poter affrontare anche il problema della sussistenza di un dovere
di comunicazione dei dati genetici al proprio partner (problema,
quest'ultimo, che potrebbe coinvolgere anche il medico curante
del soggetto affetto da malattia ereditaria e il conseguente
interrogativo circa la necessità di informare il partner
del proprio paziente in vista di possibili scelte di
procreazione). Si ricorda tuttavia che, al di fuori di queste
particolari ipotesi di conflitto, l'autorizzazione generale del
Garante n. 2198 (al punto 5) esclude che i dati genetici possano
essere comunicati ai familiari dell'interessato.
10. Oncologia
In generale i test predittivi per le più comuni
malattie croniche ed in particolare per le patologie neoplastiche
sollevano problemi specifici. Una precoce informazione in merito
al rischio di contrarre uno specifico tumore può arrecare
importanti benefici in termini di sorveglianza e di prevenzione,
ma dalla consapevolezza del rischio futuro possono derivare anche
importanti riflessi negativi dal punto di vista psicologico, non
diversi sotto certi aspetti da quelli largamente studiati nei
soggetti affetti da sieropositività per il virus HIV.
Criteri operativi per eseguire per esempio i test per la presenza
dei geni oncosoppressori BRCA1 e BRCA2 - ampiamente discussi nel
documento a proposito dei tumori della mammella - si trovano
ormai in protocolli internazionali particolarmente attenti anche
agli aspetti di natura etica.
L'accettabilità o meno del ricorso ad indagini genetiche
predittive in ambito oncologico dipende in sintesi dallo scopo
per cui le stesse vengono eseguite.
Esse sono da raccomandare:
a) per un paziente affetto, quando la diagnosi genetica modifica
il trattamento e/o consente correlazioni che predicono
l'andamento della malattia, compresa la diagnosi;
b) per i familiari asintomatici di un paziente, al fine di
inserirli in programmi di follow-up per la diagnosi precoce di
neoplasie attese, e/o al fine di valutare l'eventuale accesso a
misure di chirurgia profilattica;
c) per un individuo asintomatico quando la diagnosi genetica
può indurre a un cambiamento opportuno nello stile di vita
e nelle abitudini alimentari, o a proteggerlo da possibili
fattori di rischio anche occupazionali (radioattività,
prodotti chimici, ecc.), o comunque a permettere di adottare
tempestive misure di prevenzione.
11. Minori
Si può presumere che i genitori siano chiamati a
promuovere il benessere dei loro figli; tuttavia una richiesta di
test genetico può avere sui minori ripercussioni negative,
che occorre riconoscere e discutere con la partecipazione delle
famiglie stesse. La consulenza genetica e la comunicazione con il
minore e con la famiglia, a proposito dell'opportunità o
meno di eseguire un test genetico, dovrebbe tenere conto degli
aspetti seguenti: la valutazione dei potenziali danni-benefici
del test; la determinazione della capacità di comprensione
e di decisione responsabile del minore; la tutela degli interessi
del minore. Uno dei problemi più dibattuti è a
quale età e nei confronti di chi - dei minori interessati
o dei loro genitori - sia utile un test genetico.
Le raccomandazioni che seguono intendono considerare:
A. L'impatto dei benefici e dei danni potenziali sulla decisione
di effettuare il test
1. Un test genetico sui bambini e sugli adolescenti è
giustificato solo se implica un beneficio medico certo e
tempestivo. Per beneficio medico si intende ogni tipo di misura
preventiva o terapeutica, ovvero di informazione diagnostica nel
caso di minori sintomatici.
2. Nel caso di adolescenti in grado di giudicare le informazioni
che gli vengono fornite, un test genetico potrebbe essere
giustificato anche da benefici sostanziali a livello
psicosociale.
3. Se i benefici medici o psicosociali di un test genetico non
maturano fino all'età adulta - come quando si tratta di
identificare lo stato di portatore ovvero malattie ad esordio
tardivo -, il test dovrebbe essere generalmente rinviato.
4. Se il bilancio tra potenziali danni e benefici del test
risulta incerto, prevale il principio di autonomia, e dovrebbe
essere rispettata la decisione degli adolescenti in grado di
intendere e di volere, ovvero quella delle famiglie di
appartenenza.
5. Qualora i danni potenziali di un test genetico vengano
ritenuti superiori agli eventuali benefici, il test genetico
dovrebbe essere scoraggiato.
B. Il coinvolgimento della famiglia nel processo
decisionale
1. Il test genetico dovrebbe essere preceduto da un'opera di
consulenza genetica e di formazione, sia nei confronti dei
genitori, sia nei confronti dei minori, in modi adeguati alla
loro maturità.
2. L'operatore sanitario, il cui obbligo professionale è
quello di agire nell'interesse del minore, dovrebbe ottenere il
permesso dei genitori e, a seconda dello stadio di
maturità, l'assenso del minore o il consenso
dell'adolescente. Dovrebbe anche tentare di stabilire se la
decisione del minore sia stata volontaria.
3. La richiesta da parte di un minore in grado di intendere e di
volere, di conoscere i risultati di un test genetico, dovrebbe
essere giudicata prevalente rispetto ad eventuali richieste dei
suoi genitori di non rivelare l'informazione.
I test genetici che diagnosticano a un minore una malattia ad
insorgenza tardiva, come la malattia di Huntington, possono
inavvertitamente fornire informazioni predittive a parenti del
minore, non interessati a tale informazione. D'altra parte
l'identificazione di un gene che predispone alla malattia in un
minore, potrebbe essere di beneficio ai parenti, che potrebbero
desiderare di sottoporsi essi stessi al test. Uno dei maggiori
problemi bioetici è costituito infatti dall'utilizzazione
dei dati derivanti da test genetici condotti sul bambino, per
finalità dei genitori e della famiglia in senso lato,
cioè per finalità che non sono di beneficio diretto
per il minore. Le scelte riproduttive future dei genitori possono
essere notevolmente influenzate dalla conoscenza del profilo
genetico del minore, anche nei casi in cui i servizi di
consulenza genetica si sforzino di offrire una consulenza non
direttiva. Che la conoscenza del profilo genetico del minore
possa indirizzare le ulteriori scelte procreative dei genitori
non sembra eticamente riprovevole. Tuttavia sono stati
documentati casi di minori riconosciuti portatori sani del gene
della malattia di Tay-Sachs o nati presintomatici per malattie ad
esordio tardivo, per i quali i genitori hanno effettuato scelte
di vita sociale e culturale, che erano riduttive rispetto a
quanto sarebbe stato possibile offrire. Un problema dai risvolti
non solo etici ma anche sociali riguarda la capacità
decisionale del minore. Sebbene l'età di 18 anni
rappresenti la soglia oltre la quale viene legalmente
riconosciuta la capacità di decidere, l'osservazione
empirica dimostra che le doti cognitive e di discernimento morale
presentano uno sviluppo graduale che occorrerebbe valutare caso
per caso, in rapporto alla personalità, al clima
familiare, alle risorse dell'ambiente.
Numerose leggi speciali, proprio in materia sanitaria,
riconoscono d'altra parte al minore la capacità di
autodeterminarsi. Riguardo alla questione della capacità
decisionale del minore di sottoporsi a test genetici secondo la
legislazione italiana, si segnala il disposto dell'art. 2 del
d.lgs. 30 luglio 1999, n. 282 ("Disposizioni per garantire la
riservatezza dei dati personali in ambito sanitario"), che ha
integrato l'art. 23 della L. 675/1996. Esso sembrerebbe, a prima
vista, escludere qualsiasi capacità di decisione del
minore, in quanto legalmente incapace di agire. Ma
un'interpretazione sistematica della norma - tale da inserirla in
un contesto normativo più generale, che al minore in grado
di compiere scelte esistenziali, attribuisce la capacità
di assumerle legittimamente -, dovrebbe ridimensionare la portata
della norma stessa: altri soggetti (non riducibili, e non a caso,
ai soli esercenti la potestà) sono legittimati a
manifestare il consenso al trattamento soltanto quando il minore,
per età o per altre cause, sia nella incapacità
fisica o psichica di esprimersi.
12. Personalità, comportamento e comportamenti
devianti
Il progresso delle conoscenze sulle componenti genetiche di
caratteri comportamentali complessi potrebbe spingere i genitori
a più pressanti richieste di influenzare i genotipi dei
loro figli futuri, in modo da assicurarne il genotipo desiderato.
Il compito del genetista diventerà più complesso di
quanto già non sia, almeno per quel che concerne i
caratteri determinati da un gene singolo. Da una parte
dovrà consentire ai potenziali fruitori di assumere in
piena autonomia le decisioni riguardanti la loro stessa famiglia,
grazie a informazioni complete ed aggiornate, anche sui
cambiamenti che queste stesse informazioni potranno avere in
tempi brevi. Dall'altra, dovrà trasmettere l'idea che se
anche sono stati identificati uno o più geni che
contribuiscono alla determinazione di un carattere complesso,
conoscere il genotipo di un gene singolo ha un valore predittivo
limitato nei confronti del fenotipo d'interesse. Inoltre a
persone che chiedono - spesso con ansia - risposte certe a
problemi complessi non è facile spiegare certi concetti:
né gli effetti limitati che ogni gene, considerato
singolarmente, può avere sul carattere; né
l'inutilità, dal punto di vista statistico, di saggiare la
presenza di un singolo gene, quando non siano sufficientemente
conosciute le interazioni con gli altri geni coinvolti.
Le differenze genetiche tra individui entro la stessa
popolazione costituiscono la condizione senza la quale
l'evoluzione darwiniana non ha modo di realizzarsi. Queste
differenze sono spesso state la causa di distorsioni ideologiche,
perché è tendenza comune esagerarne il significato.
Una lieve differenza media tra due gruppi per un certo carattere
viene interpretata come se tutti o quasi tutti gli individui di
un gruppo superino per quel carattere tutti o quasi tutti gli
individui dell'altro gruppo. Questo è raramente il caso
per i caratteri genetici, semplici o complessi, del comportamento
o non, che sono stati misurati nell'uomo. La tendenza di molte
persone a esagerare le differenze esistenti tra gruppi e le
discriminazioni generate da questo atteggiamento, ha spesso
indotto una tendenza opposta, ma altrettanto estrema, ad
affermare che tali differenze non esistono affatto. Una strategia
preferibile è quella di valutare accuratamente le
differenze tra gruppi in gioco e la capacità predittiva -
comunemente di modesta entità - che esse possiedono per i
singoli individui; nonché formare l'opinione pubblica e
gli organi di stampa ad un'interpretazione più equilibrata
di tali differenze.
L'eventuale scoperta di polimorfismi genetici correlati con lo
sviluppo di condotte impulsive e violente potrebbe permettere in
futuro di individuare precocemente gli individui a rischio. La
crescente diffusione di tali metodiche e lo sviluppo delle loro
potenzialità diagnostiche potrebbero quindi consentire di
fondare giudizi di imputabilità e di pericolosità
sociale non soltanto sulla base di criteri clinici e di test
psicologici, ma anche utilizzando le informazioni ottenute da
studi biologici e indagini di genetica molecolare. È
dunque evidente che le ricerche genetiche sui disturbi del
comportamento sollevano rilevanti problemi di carattere etico,
giuridico e medico-legale. L'affermazione che il comportamento
è il prodotto di una libera volontà rischia,
infatti, di essere messa in discussione dalla scoperta di fattori
che possono anche limitatamente condizionare la condotta
individuale. Il problema sarà quello di stabilire quando e
in quali circostanze i dati genetici possano essere ammessi in
sede processuale. Comunque le informazioni genetiche concernenti
la predisposizione a condotte devianti possono essere valutate in
sede processuale solo ove esse siano pienamente accettate e
convalidate dalla comunità scientifica. In tali casi
potrebbero consentire la scelta di misure terapeutiche piuttosto
che punitive nei confronti di chi abbia commesso un fatto che
costituisce reato.
13. Attività lavorativa
I problemi bioetici da considerare qui, in parte sono
sovrapponibili a quelli già considerati a proposito della
diagnosi genetica di malattia o di predisposizione morbosa, in
parte invece riguardano la possibilità di discriminazioni
genetiche, in termini di assunzione ovvero di carriera, a sfavore
dei lavoratori che mostrassero una maggiore suscettibilità
a determinati agenti patogeni. Tali discriminazioni
risulterebbero ancor più grave ed ingiustificabile
nell'evenienza - fortunatamente al momento ancora lontana, date
le difficoltà tecniche ed i costi assai elevati - che lo
screening genetico avesse lo scopo di prevedere per il lavoratore
o per il candidato all'assunzione la possibile insorgenza di
malattie non correlate con l'attività lavorativa. Casi
concreti sono stati già esemplificati nell'ampia
letteratura che esiste sull'argomento: valgano quale esempio
tutti i problemi etici sollevati dagli screening genetici per
rilevare la "suscettibilità" nei confronti di agenti
cancerogeni, proposti prima di assumere operai destinati a
lavorazioni con tali sostanze.
È possibile che esistano individui geneticamente
più o meno suscettibili al rischio di cancro quando siano
esposti a tali sostanze, in quanto provvisti di varianti
metaboliche in grado di ridurne in misura o in modi diversi
l'eventuale tossicità. Una volta dimostrata
statisticamente l'esistenza di una connessione causale tra
fenotipo e cancro, uno screening genetico destinato ad
identificare la suscettibilità ad ammalarsi nell'ambiente
di lavoro è eticamente proponibile solo se rivolto alla
protezione della salute del lavoratore e se fa riferimento ai
seguenti orientamenti etici:
a) autonomia della decisione: libertà di scegliere se
sottoporsi o meno al test, libertà di scegliere un lavoro
compatibile, una volta ottenute informazioni complete sulla
natura dell'esposizione potenzialmente cancerogena e sulle
limitazioni del test;
b) beneficità: è ovvio, ma spesso si dimentica,
che prima ancora che dall'accertamento del proprio stato di
suscettibilità genetica, il lavoratore trarrebbe ben
maggiore beneficio dalla non esposizione al rischio;
perciò il datore di lavoro, prima di attivare ogni
programma di screening genetico, ha l'obbligo morale di evitare
l'uso di sostanze cancerogene nell'ambiente di lavoro;
c) giustizia: la distribuzione dei polimorfismi genetici
può variare da una popolazione all'altra, e i datori di
lavoro potrebbero discriminare i gruppi con maggiore
"suscettibilità" di fronte agli agenti patogeni. Si
raccomandano qui alcuni criteri etici, per permettere ai
ricercatori di identificare, sulla base di certi attributi, i
test genetici che salvaguardano i diritti dei lavoratori. Essi
includono, nell'ordine: uno scopo realizzabile, la partecipazione
attiva della forza lavoro destinataria dei test, uguali
opportunità di accesso, protocolli esecutivi efficaci,
assenza di obbligo, consenso informato, protezione della salute
dei soggetti, accesso all'informazione, servizi di consulenza e
follow-up, relazione documentabile tra test e terapia, protezione
del diritto alla riservatezza dei risultati del test.
14. Assicurazioni e servizi sanitari
Negli Stati Uniti i National Institutes of Health-Department
of Energy Working Group on Ethical, Legal and Social Implications
(ELSI) of the Human Genome Project, alcuni schieramenti politici
ed una parte della stessa opinione pubblica sostengono che le
compagnie assicuratrici non debbano avere accesso ad informazioni
genetiche raccolte e conservate - a fini diagnostici, terapeutici
o di ricerca - da istituzioni e servizi sanitari. Altri
organismi, tra i quali nel Regno Unito lo stesso Genetic Interest
Group (GIG) - un'organizzazione che raccoglie rappresentanti
degli individui affetti da disordini genetici - ritengono
viceversa che tale divieto sia irrealistico, soprattutto se si
considera la progressiva diffusione dei test genetici, ma
pretendono che il loro impiego in ambito assicurativo sia
regolamentato da leggi dello Stato. In Europa lo scenario
legislativo rimane al momento alquanto eterogeneo: in Italia,
Germania, Spagna, Portogallo e Regno Unito non esistono leggi che
governino l'utilizzo dei test genetici e dei loro risultati da
parte delle compagnie di assicurazione.
Sia in Europa che negli Stati Uniti, mentre l'assicurazione
sulla vita (life insurance) è considerata una forma di
investimento e un'operazione finanziaria, l'assicurazione sulle
malattie, rectius "sanitaria", finalizzata alla realizzazione del
diritto-bisogno di salute, presenta indubbi profili di rilevanza
sociale. La contrapposizione tra health insurance e life
insurance, sorta negli Stati Uniti, richiama l'esigenza, propria
di ogni sistema basato sulla interazione tra pubblico e privato,
di diversificare la disciplina del contratto di assicurazione a
seconda delle finalità perseguite.
In Italia, dopo la c.d. riforma ter del S.S.N. (d. lgs.
229/1999), le assicurazioni "sanitarie" concorrono, quali
strumenti indiretti di intervento statale, a realizzare gli
obiettivi di cui agli artt. 32 e 38 Costituzione. Le informazioni
genetiche sono finalizzate alla tutela dei diritti fondamentali
della persona, e il sistema pubblico, come anche quello ad esso
complementare, non possono utilizzarle per limitare la
libertà e l'uguaglianza. Le compagnie che gestiscono i
Fondi Sanitari Integrativi non possono quindi escludere dal
proprio portafoglio i rischi genetici più forti, ossia non
possonmo negare copertura assicurativa a chi ha più
probabilità di ammalarsi. Del pari, esse non possono
subordinare alla comunicazione di dati genetici la conclusione
del contratto o la determinazione del premio: come invece
avverrebbe se la messa in atto del diritto alla tutela della
salute richiedesse la lesione di altri diritti a questo
intrinseci (c.d. privacy genetica e diritto di non sapere).
Simili considerazioni non valgono, invece, per l'assicurazione
sulla vita, ove sembra rimanere intatta la dimensione
strettamente economica del contratto. Non a caso, forse,
nell'esperienza statunitense tale forma di assicurazione è
disciplinata da regole ispirate quasi esclusivamente alle
esigenze del mercato.
Si raccomanda che le compagnie al momento si astengano dal
prendere in considerazione le informazioni genetiche, in special
modo quelle concernenti malattie poligeniche e polifattoriali -
che peraltro costituiscono la quota di patologie di gran lunga
prevalente tra quanti chiedono di venire assicurati -, sia per la
conoscenza tuttora incompleta dei meccanismi molecolari che
presiedono alla loro insorgenza, sia per la difficoltà di
elaborare sistemi di calcolo attuariale dell'aspettativa di vita
e della mortalità che tengano conto di tali informazioni.
La stima del rischio attribuibile a predisposizioni a malattie
poligeniche dovrebbe essere infatti formulata individualmente
caso per caso.
In Italia le esigenze delle compagnie di assicurazione di
accedere a taluni dati sensibili, e soprattutto a quelli relativi
alla salute, si sono fatte sentire più volte, fino
all'ultimo scorcio dei lavori parlamentari, che hanno preceduto
l'emanazione della più volte citata Legge 675/1996, ma
hanno incontrato una ferma resistenza. L'autorizzazione generale
dell'Autorità Garante n. 5/1997 (sostituita dalla n.
5/1998) - relativa al trattamento dei dati sensibili da parte di
banche, assicurazioni, società di intermediazione
mobiliare, ecc. - in particolare non consente di trattare dati
genetici per i soggetti che esercitano attività
assicurative. Il punto 5 della autorizzazione n. 2/1998 fa
divieto di comunicare i dati genetici, tra gli altri, agli
istituti di credito e alle compagnie assicuratrici.
15. Identificazione
L'impiego dei polimorfismi del DNA in ambito giudiziario, agli
inizi accolto con prevedibile entusiasmo, è stato
successivamente oggetto di riserve, relative sia ai limiti ed
alle cause di errore insiti nelle tecniche utilizzate, sia al
troppo disinvolto affidamento di indagini così delicate a
laboratori non dotati di adeguata esperienza. In indagini che
spesso hanno conseguenze decisive, una insufficiente o inadeguata
analisi del DNA può portare a gravi errori giudiziari,
tanto in sede civile (erronee attribuzioni di paternità),
quanto e soprattutto in quella penale; è divenuta
sensibile perciò l'esigenza di un efficace controllo di
qualità e di una standardizzazione dei metodi.
L'attenzione si è inoltre focalizzata sul problema
dell'identificazione mediante calcolo probabilistico, e su quello
di un corretto impiego delle frequenze dei singoli caratteri
genetici, tipizzati sia in termini di popolazione di riferimento,
che di dimensioni di campionamento della stessa.
In alcuni Paesi, specialmente del mondo anglosassone, sono
già in funzione degli archivi criminali, in cui i profili
del DNA - tanto di soggetti condannati in via definitiva per
gravi reati, soprattutto se recidivi, quanto di soggetti
semplicemente accusati - entrano a far parte di un sistema
computerizzato e centralizzato, in grado di fornire elementi per
verifiche comparative in caso di indagini indirizzate su tracce
biologiche. Alla creazione di questi archivi sono state mosse
critiche, che certo non ne disconoscono i possibili vantaggi per
l'accusa. In assenza delle necessarie garanzie di legge, la
conservazione di profili genetici ed il loro continuo confronto
con quelli ottenuti da reperti rinvenuti sul luogo del reato,
può prevaricare i diritti individuali e generare
presunzioni illegittime, ispirate a una sorta di determinismo
genetico.
Per quanto attiene alla legislazione italiana, il quarto comma
dell'art. 22 della Legge 675/1996 contempla l'ipotesi che il
conflitto tra difesa della riservatezza dei dati idonei a
rivelare lo stato di salute (e, dunque, anche delle informazioni
genetiche) e la richiesta del loro impiego si ponga sul piano del
processo (non solo di quello penale, come nel caso della
identificazione di chi ha commesso il fatto che costituisce
reato; ma anche di quello civile: si pensi all'accertamento del
vincolo di filiazione). La disposizione subordina il trattamento
di tali dati all'autorizzazione del Garante, sulla base di un
apposito codice deontologico, e soprattutto stabilisce che il
trattamento deve essere diretto a far valere in sede giudiziaria
un diritto di rango pari a quello dell'interessato (il punto
è stato sostanzialmente ribadito e meglio precisato, in
ordine alle finalità di rilevante interesse pubblico in
tema di "attività sanzionatorie e di predisposizione di
elementi di tutela in sede amministrativa e giurisdizionale",
anche dall'art. 16 del d.lgs. 135/1999) .
16. Screening genetici, popolazioni e discriminazioni
genetiche
Il principale problema etico da affrontare in tale tipo di
indagini è rappresentato dal criterio di campionamento
delle popolazioni su cui indagare: il principio di uguaglianza
esige che l'accesso agli screening e la distribuzione degli
eventuali "benefici" derivanti da tali studi, anche in termini di
sola conoscenza, siano garantiti almeno ad ogni gruppo etnico e
ad ogni popolazione selezionata. Ciò implica una loro
partecipazione attiva ed informata, oltre alla salvaguardia del
diritto all'autodeterminazione di ogni individuo e della
rispettiva comunità di appartenenza, attraverso il
consenso alla effettuazione dei test genetici.
Le realtà culturali e sociali, diverse da popolazione a
popolazione, rendono tuttavia di difficile attuazione qualsiasi
strategia di equa allocazione delle eventuali ricadute benefiche
di tali ricerche.
Sono in particolare i Paesi in via di sviluppo sono coinvolti
da anni nelle ricerche in campo genetico; ma l'esecuzione dei
test previsti in esse ha luogo senza il previo consenso delle
popolazioni interessate, e senza la vigilanza da parte delle
istituzioni e autorità pubbliche a ciò preposte
(quando lo sono). In molti di quei Paesi, spesso privi di
qualsiasi riferimento normativo, sono dei "rappresentanti"
più o meno improvvisati ad assumersi il compito di dare il
consenso - in tali condizioni ben poco informato - per conto di
quelle popolazioni.
Dalla discussione di questi problemi conseguono alcune
raccomandazioni:
1. Dal punto di vista etico, non è corretto proporre
screening sui quali la comunità scientifica internazionale
non abbia espresso pareri di attendibilità
sufficientemente ampi e convergenti;
2. Devono essere fornite indicazioni sui criteri adottati per
selezionare le popolazioni a rischio che si intendono
coinvolgere, e sul grado di attendibilità dello screening,
con la percentuale dei falsi positivi e dei falsi negativi
(specificità e sensibilità del test);
3. Deve essere predisposto un modello di comunicazione con le
persone che garantisca una informazione corretta e permetta
l'espressione di un consenso informato;
4. Devono essere valutati i costi e i benefici dello screening,
e di altri interventi che il finanziamento dello screening stesso
potrebbe rendere non più realizzabili;
5. Dopo la valutazione dei risultati dello screening, devono
essere possibili ulteriori attività di approfondimento
diagnostico e di approccio terapeutico;
6. Le informazioni genetiche sulle singole persone devono
rimanere riservate;
7. Devono essere adottate tutte le misure che possano impedire
di utilizzare i risultati come strumento di
discriminazione;
8. Il consenso a effettuare lo screening deve essere libero e
indipendente dalle scelte che l'individuo vorrà e
potrà fare, dopo aver conosciuto il risultato;
9. Le tecniche di diagnosi prenatale particolarmente complesse
devono essere applicate in centri di riconosciuta esperienza.
È auspicabile una raccolta centralizzata delle
informazioni sui casi patologici, mediante strutture idonee anche
a rilevare e a comunicare conoscenze epidemiologiche con
potenziali ricadute positive per la collettività;
10. In caso di diagnosi prenatale invasiva, la scelta del modo
di prelievo non può prescindere da altre valutazioni: in
particolare, si deve prospettare e procedere a un attento
bilanciamento tra il rischio di esiti abortivi, o comunque di
danno all'embrione o feto, e il rischio genetico che sollecita a
effettuare la diagnosi.
Se dagli screening di popolazioni per identificare la presenza
di malattie genetiche in individui, si passa a considerare gli
studi di popolazioni per identificarne la struttura genetica, se
ne evince un risultato generale ed eticamente rilevante. Si
tratta dell'impossibilità e dell'inutilità di
definire come "benefico" o "dannoso" il "valore" di un gene, in
base ad una sua presunta qualità intrinseca. Si può
piuttosto descrivere il patrimonio genetico di una
comunità, in rapporto alla presenza di geni diversi e
dunque sulla base della sua variabilità genetica.
Il valore del singolo individuo rispetto alla popolazione nel
suo insieme non dipende dalla qualità dei suoi geni,
bensì dalla loro specificità, unicità e
sopravvivenza. L'ottica eugenetica si ribalta: non solo non
esiste la possibilità di caratterizzare "razze" umane tra
di loro biologicamente diverse e al loro interno biologicamente
omogenee, ma il reale "miglioramento" delle popolazioni passa
attraverso il mantenimento della diversità e la
salvaguardia della ricchezza genetica, assicurata dalla presenza
simultanea di geni e culture diversi. Un atteggiamento che
storicamente ha sempre condotto alla discriminazione genetica
nella sua forma più deteriore, il razzismo, ritiene che
sia interesse della società indirizzare la popolazione
alla conservazione dei geni ritenuti "benefici" (eugenica
positiva) o all'eliminazione dei geni "dannosi" (eugenica
negativa). Tale atteggiamento si attua comunemente attraverso
vincoli al comportamento riproduttivo o con l'adozione
dell'aborto selettivo; esso ha giustificazioni ben diverse se
è il risultato di una scelta autonoma, di cui una coppia
di coniugi vuole assumersi la responsabilità, o invece
riflette la tutela di un interesse pubblico, di un bene ritenuto
comune, da parte dello Stato. In questo secondo caso - una sorta
di peccato originale della comunità scientifica, che trova
fertile terreno di crescita in diverse ideologie politiche - si
incorre in una fallacia grossolana: quella di supporre di poter
cambiare in modo significativo la frequenza dei geni dannosi,
entro il breve arco dei tempi e dei fatti storici.
17. Diritto comunitario ed internazionale
La Convenzione sui diritti dell'uomo e la biomedicina,
adottata dal Consiglio d'Europa il 19 novembre 1996 e aperta alla
firma degli Stati membri di tale Organizzazione il 4 aprile 1997
a Oviedo, indica alcuni principi irrinunciabili:
Art. 10 (Vita privata e diritto all'informazione) - 1. Ogni
persona ha diritto al rispetto della propria vita privata
allorché si tratta di informazioni relative alla propria
salute. 2. Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni
informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la
volontà di una persona di non essere informata deve essere
rispettata. 3. A titolo eccezionale, la legge può
prevedere, nell'interesse del paziente, delle restrizioni
all'esercizio dei diritti menzionati al paragrafo 2.
Art. 11 (Non discriminazione) - Ogni forma di discriminazione
nei confronti di una persona sulla base del suo patrimonio
genetico è vietata.
Art. 12 (Test genetici predittivi) - Si può procedere a
test predittivi di malattie genetiche, o che permettono di
identificare il soggetto come portatore di un gene responsabile
di una malattia, ovvero di rivelare una predisposizione o una
suscettibilità genetica a una malattia, solo a fini medici
o di ricerca legata alla tutela della salute, e soggetta a una
consulenza genetica appropriata.
Il diritto alla riservatezza dei risultati dei test genetici
è tutelato anche dalla Dichiarazione universale sul genoma
umano e i diritti dell'uomo, adottata l'11 novembre 1997
dall'Unesco. In tale Dichiarazione, che pur riconosce le immense
prospettive di miglioramento della salute dell'intera
umanità che possono derivare dalla ricerca sul genoma
umano (simbolicamente definito dall'art. 1 "patrimonio comune
dell'umanità"), si evidenzia l'esigenza, propria delle
moderne società democratiche, di conciliare l'interesse
della collettività allo sviluppo della ricerca scientifica
con il diritto dell'individuo alla tutela della propria
dignità e libertà (art. 2). A tal fine, la
Dichiarazione ribadisce una serie di diritti individuali intesi
ad assicurare, in conformità con la disciplina prevista
dagli ordinamenti nazionali, la tutela delle persone interessate
o toccate dalla raccolta e dal trattamento delle informazioni
genetiche. Il documento riconosce così la necessità
del consenso preliminare, libero ed informato allo svolgimento di
ricerche o diagnosi (art. 5, lett. b), il diritto di conoscere o
di ignorare il risultato dei test genetici (art. 5, lett. c),
nonché la confidenzialità dei dati ottenuti (art.
7).
Il Comitato Nazionale per la Bioetica auspica che tali
principi trovino attuazione nell'ordinamento italiano. Il
presente documento intende contribuire alla loro applicazione
pratica nei casi concreti, attraverso lo sviluppo del dibattito e
la sua apertura alle istanze di una società che chiede
più informazione e intende essere rassicurata sugli
effetti che i progressi della ricerca scientifica in campo
biomedico possono avere sull'autonomia, sui benefici e
sull'equità di cui godono i propri membri.
18. Conclusioni
Riguardo a un tema complesso come i test genetici, il Comitato
Nazionale per la Bioetica non ritiene possibili conclusioni
etiche generali che siano valide per tutte le sue interne
articolazioni e che non si riducano a generiche affermazioni di
principio. Richiama tuttavia l'attenzione su alcuni obiettivi
eticamente rilevanti: a proposito di test e screening genetici,
in tema di consulenza genetica, di test predittivi, nel caso di
caratteri comportamentali complessi, a proposito dei test
genetici nell'ambiente di lavoro, dell'archiviazione di profili
del DNA per l'identificazione individuale; inoltre, su alcune
Raccomandazioni specifiche: in tema di Progetto Genoma Umano; di
test genetici in oncologia; di test genetici sui minori; a
proposito di test genetici e attività lavorativa; di test
genetici e assicurazioni; infine, in merito alle discriminazioni
genetiche.
