Informazione e consenso all'atto medico
20 giugno 1992

Il "consenso all'atto medico" è - come noto - alla base della stessa "giustificazione" dell'esercizio della medicina e fondamento, da secoli, del rapporto fra medico e malato. La delicatezza che riveste questa materia è dimostrata dal fatto che in quasi tutti i Paesi - i "Codici deontologici" per i medici (e per alcune categorie di personale sanitario a diretto contatto con il malato, sia pure in misura ridotta) trattano più o meno del "consenso informato", a sottolinearne la doverosità come base della correttezza stessa della pratica professionale. Tuttavia, nella società contemporanea, la questione del consenso è divenuta, di frequente, non solamente punto di incontro, ma anche di scontro fra due personalità, quella del paziente e quella del medico, il cui rapporto peraltro si fonda sul presupposto di un mandato assistenziale fiduciario (sia esso rivolto a finalità preventive che immediatamente curative).

E' stato più volte, nella copiosissima letteratura sull'argomento, posto in evidenza che questo rapporto è fortemente squilibrato, poiché si stabilisce fra "ineguali" in termini di competenza tecnica: orbene la sensibilità di oggi vuole riconquistare una dimensione di maggiore equilibrio, ed anche di "equità" nei ruoli, esaltando in primo luogo la necessità di fornire un'accurata ed analitica "informazione" al paziente sugli aspetti della malattia, sul decorso, sulle finalità del piano di cura proposto, sulle alternative possibili, sulle modalità, sui rischi e sui benefici dei singoli interventi diagnostici e terapeutici, e così via, affinché il paziente possa essere messo in grado di recuperare gran parte di quell'"autonomia" delle decisioni che spetta alla persona umana, sia essa sana che ammalata.

Il problema del consenso si trova, dunque, inscindibilmente connesso a quello dell'informazione: l'uno e l'altra sono alla base di considerazioni etiche, prima ancora che giuridiche e dunque deontologiche. Se l'esigenza di "equità" nei ruoli innanzi indicata è in linea di massima condivisibile, rimangono valutazioni molto difformi circa il "grado" d'informazione da fornire al paziente almeno in certe situazioni cliniche, sostenendo taluni (non sempre a torto) che è nell'interesse stesso di gran parte dei pazienti - ad esempio in malattie a decorso fatale - ricevere con molta cautela le informazioni del caso; ciò che ovviamente - restringe anche la "validità" del consenso nei limiti della informazione che il sanitario ha ritenuto confacente a garantire l'interesse del malato. Vi sono, poi, casi in cui l'urgenza della situazione non permette di raccogliere il consenso; e categorie nelle quali la raccolta del consenso non può seguire la normale prassi (ad es. infermi di mente, minori, ecc.).

E' pur vero che i "Codici deontologici" trattano anche di queste fattispecie; ma è vero - del pari - che l'incompiutezza delle norme. o la difficile "comunicazione" che talvolta si instaura fra medico, pazienti e familiari, danno luogo -proprio in queste circostanze - a non del tutto episodici ricorsi alla giustizia civile e penale. Va inoltre tenuto presente che il ruolo tradizionalmente riservato dai "Codici deontologici", elaborati qualche anno fa, ai "famigliari" nella condivisione dell'informazione e del consenso, viene posto oggi sempre più di frequente in discussione, mentre emerge la figura del "delegato" della volontà del paziente, quale rappresentante legalmente riconosciuto anche al di fuori della cerchia dei famigliari. Infine, vivace è la riflessione a riguardo della capacità di intendere, e pertanto di consentire in modo autonomo, del minore in rapporto alla più elevata fascia di età minorile. Se l'esigenza della corretta osservanza dell'informazione-consenso è stata, da sempre, fatta propria da una rigorosa deontologia professionale, si deve anche avvertire che un'ampia riflessione dottrinale ha riconsiderato accuratamente - negli ultimi anni - le basi dalle quali discende l'ossequio giuridico ai principi dell'"informazione-consenso", mentre la giurisprudenza, nella sua azione di verifica sul campo delle delicate questioni che l'esercizio della clinica diuturnamente presenta, ha stimolato a sua volta la dottrina ad evolvere verso posizioni più consone al "sentire comune".

Il processo di "oggettivazione" di una corretta prassi dell'"informazione-consenso" non è privo di difficoltà e di profondi risvolti etici: anche per questo motivo il C.N.B. non poteva estraniarsi dal prendere in esame gli aspetti più rilevanti della questione, per offrirli alla considerazione anzitutto del personale medico e sanitario, e poi del futuro legislatore e - più in generale - ad una sensibile opinione pubblica. Rimane per altro impregiudicata la "competenza" propria della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici, Chirurghi ed Odontoiatri, cui sono affidati la redazione del Codice di deontologia professionale e il controllo della sua osservanza.

Il C.N.B. presenta nella "Relazione" che costituisce l'analisi sistematica dell'argomento una serie di valutazioni condotte sotto varie angolazioni, pervenendo infine ad un documento di sintesi. Nel corso della trattazione - e soprattutto nell'analisi dei Codici deontologici di vari Paesi europei - si incontreranno condizioni cliniche nelle quali il binomio "informazione-consenso" assume valenze particolari: si fa l'esempio dell'interruzione volontaria di gravidanza, delle operazioni chirurgiche per i cosiddetti "adeguamenti" del sesso fenotipico al vissuto psicologico della persona, donazione d'organo fra viventi o prelievo da cadavere, sterilizzazione, sperimentazione clinica sull'uomo. In molte di queste evenienze, il "consenso" è stato opportunamente richiesto per legge, e talvolta anche disciplinato nelle procedure di acquisizione. Non ci si soffermerà, pertanto, su queste questioni. Si fa presente, inoltre, che anche gli aspetti regolati dai "trattamenti sanitari obbligatori" non rientrano nella presente trattazione, per le medesime ragioni. Il C.N.B. - infine - ha in animo di occuparsi, prossimamente, del consenso alla sperimentazione clinico-farmacologica, particolarmente di quella su "volontario", nell'ambito di un'analisi più circostanziata dei problemi etici che si presentano in questa materia.

Il documento che il CNB licenzia in data odierna è la risultante dei rapporti scritti di numerosi Membri del Comitato, (Proff. Barni, Cattorini, D'Agostino, Dalla Torre, Fegiz, Frati, Landriscina, Merli, Manni, Nordio, Veronesi, Viano, Zannini), ampiamente discussi nelle riunioni di Gruppo del: 25 marzo 1991, 28 maggio 1991, 16 settembre 1991, 7 ottobre 1991, 25 ottobre 1991, 9 dicembre 1991, 17 gennaio 1992, 17 febbraio 1992, (intervenuti i Proff. Barberio Corsetti, De Carli, Fiori, Stammati), integrati in un testo unitario, infine rivisto dai Proff. Rescigno, Cattorini e Sgreccia e sottoposto a lettura ed approvazione in sede plenaria, nelle sedute del: 26 gennaio 1991, 15 febbraio 1991, 22 maggio 1992, e licenziato in data 20 giugno 1992. L'elaborato non ha la pretesa di costituire una ennesima trattazione monografica e dottrinale, aggiuntiva alle ottime già disponibili, ma di fornire una valutazione prevalentemente etica delle questioni che si presentano in questo contesto in forma comprensibile anche all'opinione pubblica. Il Presidente Adriano Bompiani.

Sintesi e raccomandazioni

Il C.N.B. ritiene che il consenso informato costituisca legittimazione e fondamento dell'atto medico, e allo stesso tempo strumento per realizzare quella ricerca di "alleanza terapeutica" - nell'ambito delle leggi e dei codici deontologici - e di piena umanizzazione dei rapporti fra medico e paziente, cui aspira la società attuale. Pertanto, sotto il profilo etico:

1) In caso di malattie importanti e di procedimenti diagnostici e terapeutici prolungati il rapporto curante-paziente non può essere limitato ad un unico, fugace incontro.

2) Il curante deve possedere sufficienti doti di psicologia tali da consentirgli di comprendere la personalità del paziente e la sua situazione ambientale, per regolare su tali basi il proprio comportamento nel fornire le informazioni.

3) Le informazioni, se rivestono carattere tale da poter procurare preoccupazioni e sofferenze particolari al paziente, dovranno essere fornite con circospezione, usando terminologie non traumatizzanti e sempre corredate da elementi atti a lasciare allo stesso la speranza di una, anche se difficile, possibilità di successo.

4) Le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico dovranno essere veritiere e complete, ma limitate a quegli elementi che cultura e condizione psicologica del paziente sono in grado di recepire ed accettare, evitando esasperate precisazioni di dati (percentuali esatte - oltretutto difficilmente definibili - di complicanze, di mortalità, insuccessi funzionali) che interessano gli aspetti scientifici del trattamento. In ogni caso, il paziente dovrà essere messo in grado di esercitare correttamente i suoi diritti, e quindi formarsi una volontà che sia effettivamente tale, rispetto alle svolte ed alle alternative che gli vengono proposte.

5) La responsabilità di informare il paziente grava sul primario, nella struttura pubblica, ed in ogni caso su chi ha il compito di eseguire o di coordinare procedimenti diagnostici e terapeutici.

6) La richiesta dei familiari di fornire al paziente informazioni non veritiere non è vincolante. Il medico ha il dovere di dare al malato le informazioni necessarie per affrontare responsabilmente la realtà, ma attenendosi ai criteri di prudenza, soprattutto nella terminologia, già enunciati.

7) Il consenso informato in forma scritta è dovere morale in tutti i casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche si rende opportuna una manifestazione inequivoca e documentata della volontà del paziente.

8) La richiesta di consenso informato in forma scritta è altresì un dovere morale del medico, nel caso di paziente incapace legalmente o di fatto, nelle ipotesi di cui al punto 7), nei confronti di chi eserciti la tutela o abbia con il paziente vincoli familiari (o di comunanza di vita) che giustificano la responsabilità e il potere di conoscere e decidere, fermo restando che tali interventi hanno un significato relativo e il medico posto di fronte a scelte fondamentali per la salute e la vita del paziente non è liberato dalle responsabilità connesse con i poteri che gli spettano.

Proposte

Il C.N.B. ritiene infine che debba essere con impegno perseguito il ravvicinamento (che è già in uno stadio avanzato) delle disposizioni riguardanti informazione e consenso contenute nei codici deontologici dei vari Paesi ed auspica una migliore regolamentazione della cartella clinica.